Приложение 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
25.10.2006   №  807

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 
диагностики и лечения бронхиальной астмы

(с учетом изменений, внесенных приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.08.2014 №829)

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Область применения: настоящий клинический протокол предназначен для амбулаторно-поликлинических и больничных организаций здравоохранения Республики Беларусь на всех уровнях оказания медицинской помощи.
Возрастная категория: взрослое население.
Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10): 
Астма (J45);
Астма с преобладанием аллергического компонента (J45.0);
	Неаллергическая астма (J45.1);
	Смешанная астма (J45.8);
	Астматический статус [status asthmaticus] (J46).
1. Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром.
2. Бронхиальная астма рассматривается как самостоятельная нозологическая форма. Иммунологический механизм развития заболевания - является основным. В развитии астмы может также играть роль неаллергическая гиперчувствительность. 
3. Независимо от степени тяжести бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы. В результате воспалительного процесса возникает четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха. Все эти изменения хорошо контролируются противовоспалительными лекарственными средствами. Атопия, т.е. выработка избыточного количества иммуноглобулина Е (далее IgE) как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития бронхиальной астмы. Отношение к бронхиальной астме как к воспалительному заболеванию влияет на диагностику, профилактику и лечение. Длительное течение неконтролируемой астмы ведет к ремоделированию стенки бронхов и формированию необратимой обструкции бронхов. 
Любой пациент с жалобами на кашель, свистящее дыхание или одышку, возникающие чаще трех раз в год, рассматривается как потенциальный больной бронхиальной астмой, требующий углубленного обследования с целью подтверждения или исключения диагноза. 
Около 1% заболевших астмой взрослых имеют профессиональную причину заболевания. 
Своевременная диагностика и рациональное трудоустройство позволяет сохранить здоровье и трудоспособность, нередко даже без длительного медикаментозного лечения. 
4. Факторы риска развития бронхиальной астмы.
Факторы риска для бронхиальной астмы могут быть классифицированы как внутренние (врожденные характеристики организма), обусловливающие предрасположенность человека к развитию бронхиальной астмы или защищающие от нее, и внешние факторы, которые либо инициируют начало астмы, либо способствуют ее обострению (у людей, предрасположенных к бронхиальной астме).
4.1. Внутренние факторы:
генетическая предрасположенность;
атопия;
гиперреактивность дыхательных путей;
пол и расовая/этническая принадлежность. 
4.2. Внешние факторы:
4.2.1. факторы, способствующие развитию бронхиальной астмы предрасположенных к этому людей: 
домашние аллергены (домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы);
внешние аллергены (пыльца, грибы);
профессиональные сенсибилизаторы;
курение (пассивное и активное);
воздушные поллютанты (внешние поллютанты, поллютанты помещений);
респираторные инфекции;
паразитарные инфекции;
ожирение.
4.2.2. факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы и/или являющиеся причиной сохранения симптомов: 
домашние и внешние аллергены (согласно подпункту 4.2.1.); 
поллютанты помещений, внешние воздушные поллютанты;
респираторные инфекции; 
физическая нагрузка и гипервентиляция;
изменение погодных условий;
двуокись серы;
чрезмерные эмоциональные нагрузки;
курение (активное и пассивное);
ирританты (домашние аэрозоли, запахи краски и др.).

Таблица 1

Факторы, вызывающие профессиональную бронхиальную астму

Профессиональный сенсибилизатор
	Профессия,
область производства	
1	2	
Животные: мыши, крысы, морские свинки,
кролики, свиньи, крупный рогатый скот, лошади и другие	Работники лабораторий, вивариев, животноводы, звероводы, ветеринары	
Птицы: куры, утки, гуси	Работники птицеферм	
Насекомые: зерновой клещ	Работники зерноскладов	
Растения: 
чай
табак
кофейные бобы
зерно, мука
цветы
древесная пыль (дуб, клен, береза, красное дерево)
Латекс	
Пищевая промышленность
Табачные фабрики
Пищевая промышленность
Зернохранилища, пекари 
Тепличные хозяйства
Деревообработка, мебельное производство
Медработники	
Bac. Subtilis
трипсин
панкреатин, 
пепсин, 
бромелин, 
папаин, 
грибковая амилаза	Производство моющих средств
Полимеры, фармация 
Фармация, пищевая промышленность 
Лабораторные работники 
Производство, пекари	
Морепродукты	Пищевая промышленность	
1	2	
Диизоцианаты: толуилен изоцианат, дифенилметандиизоцианат, гексаметилендиизоцианат 
	Производство и использование полиуретана, пластмасс, клеев, красок, автомобильные краски	
Ангидриды: фталевый ангидрид, тримеллитиновый ангидрид, малеиновый ангидрид
	Производство и использование эпоксидной резины, клеев, пластмассы, красок	
Металлы: платина, никель, хром
	Использование и получение металла, литье стали, гальваника, производство стали, инструментов, цемент, электросварка	
Флюсы: аминоэтилэтаноламин, канифоль
	Пайка алюминия, окраска автомобилей, электронная промышленность	
Лекарственные средства: хлорамин, формальдегид, глютаральдегид, пиперазин, метилдофа, сальбутамол, ферменты, циметидин
Антибактериальные лекарственные средства: цефалоспорины, пенициллины, тетрациклины
	Фармацевты, медработники	
Аммония персульфат	Косметологи, парикмахеры
Производство и использование отбеливателей 

5. Бронхиальная обструкция при астме обусловлена четырьмя механизмами: 
острой бронхоконстрикцией; 
отеком бронхиальной стенки; 
гиперпродукцией вязкого секрета (образованием слизистых пробок);
перестройкой бронхиального дерева (необратимая обструкция, ремоделирование).

ГЛАВА 2
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ 
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

6. Аллергическая бронхиальная астма обусловлена иммунными механизмами. Она подразделяется на IgE-опосредованную (с повышением продукции IgE) и не-IgE-опосредованную. Основная форма бронхиальной астмы  IgE-опосредованная (атопическая). Неаллергическая бронхиальная астма  более редкая форма болезни, при которой воспаление в слизистой оболочке бронхов стимулируется неиммунными механизмами. Детализация патогенетического варианта неаллергической формы бронхиальной астмы возможна после тщательного обследования больного в специализированной организации здравоохранения.
Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести до начала базисной терапии представлена в таблице 2. 

Таблица 2

Классификация бронхиальной астмы

Форма болезни	Степень тяжести
	Период течения	Осложнения бронхиальной астмы
	
Аллергическая - обусловлена аллергической гиперчувствительностью

Неаллергическая - обусловлена неаллергической гиперчувствительностью

Смешанная 	Легкая интермиттиру-ющая 

Легкая персистирующая

Среднетяжелая персистирующая

Тяжелая 
персистирующая
	Период обострения (острый приступ, затяжное состояние бронхиальной обструкции, астматический статус)

Период ремиссии 	Ателектаз легких, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, острая эмфизема 
легких, легочное сердце	

6.1. Основными критериями тяжести бронхиальной астмы являются: 
частота клинических симптомов; 
потребность в бронхолитиках (2агонистах короткого действия); 
показатели функции внешнего дыхания. 
Наличие хотя бы одного из критериев позволяет отнести заболевание к определенной степени тяжести. У больных с любой степенью тяжести астмы, даже с легкой интермиттирующей степенью, могут быть тяжелые обострения. Тяжесть обострения бронхиальной астмы не является критерием тяжести болезни. 
6.2. Если пациент уже получает базисное лечение, при оценке степени тяжести астмы необходимо учитывать как клинические симптомы, так и объем лекарственной терапии, обеспечивающий контроль над ними (таблица 3). Выбор лечения, адекватного степени тяжести болезни, позволяет успешно контролировать ее течение. Степень тяжести может меняться в динамике (до лечения, в процессе лечения), что позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Уменьшение степени тяжести болезни свидетельствует об адекватности объема и тактики базисного лечения. 
Сохранение симптомов бронхиальной астмы на фоне лечения требует пересмотра степени тяжести и перехода на более высокую ступень терапии. 
6.3. Стратегия лечения бронхиальной астмы предусматривает ступенчатый подход, при котором объем терапии возрастает соответственно тяжести болезни. Оценивать эффективность терапии нужно через 3 месяца от начала лечения. 

Таблица 3

Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам до начала лечения

Степень тяжести болезни	Критерии диагностики	
1	2	
Ступень 1
Легкая интермиттирующая астма	Симптомы реже 1 раза в неделю
Короткие обострения
Ночные симптомы не чаще 2-х  раз в месяц
Объем форсированного выдоха в первую секунду (далее-ОФВ1) или пиковая объемная скорость выдоха (далее-ПОСВ) более или равна 80% от должных значений
Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 менее 20%
	
Ступень 2
Легкая персистирующая астма	Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Обострения могут влиять на физическую активность и сон
Ночные симптомы чаще 2-х раз в месяц
ОФВ1 или ПОСВ более или равна 80% от должных значений
Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 в пределах 2030%
	
Ступень 3
Среднетяжелая персистирующая астма	Ежедневные симптомы
Обострения могут влиять на физическую активность и сон
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
Ежедневный прием 2агонистов короткого действия
ОФВ1 или ПОСВ от 60  до 80% от должных показателей
Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 более 30%	

1	2	
Ступень 4
Тяжелая персистирующая астма	Ежедневные симптомы
Частые обострения
Частые ночные симптомы
Ограничение физической активности
ОФВ1 или ПОСВ менее или равна 60%  от должных значений
Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 более 30%

Таблица 4

Классификация тяжести бронхиальной астмы в зависимости от объема 
лекарственной терапии 

Симптомы и функция легких на фоне проводимой терапии	Текущая ступень лечения	
	Ступень 1
(легкая интермит-тирующая астма)	Ступень 2
(легкая персисти-рующая астма)	Ступень 3
(средне-
тяжелая 
персисти-рующая астма)	
	Оценка тяжести в динамике лечения	
1	2	3	4	
Ступень 1
Легкая интермиттирующая астма
Симптомы реже 1 раза в неделю
Короткие обострения
Ночные симптомы не чаще 2-х раз в месяц
Нормальная функция легких между эпизодами болезни	Легкая интермитти-рующая	Легкая персисти-рующая	Персисти-рующая средней тяжести	
Ступень 2
Легкая персистирующая астма
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1раза в день
Обострения могут влиять на физическую активность и сон
Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, но реже 1 раза в неделю
Нормальная функция легких между эпизодами болезни	Легкая персистиру-ющая	Персисти-рующая средней тяжести	Тяжелая персисти-рующая	
Ступень 3
Среднетяжелая персистирующая астма
Ежедневные симптомы
Обострения могут влиять на физическую 
	Персистиру-ющая средней тяжести	Тяжелая персисти-рующая	Тяжелая персисти-рующая	
1	2	3	4	
активность и сон
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
ОФВ1 более 60%, но менее 80% от должного значения или ПОСВ более 60%, но менее 80% от наилучшего индивидуального показателя				
Ступень 4
Тяжелая персистирующая астма
Ежедневные симптомы
Регулярные обострения
Регулярные ночные симптомы
ОФВ1 менее или равно 60% от должного значения
или 
ПОСВ менее или равно 60% от наилучшего индивидуального показателя
	Тяжелая персистирую-щая	Тяжелая персисти-рующая	Тяжелая персистиру-ющая	

6.4. При отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии, нарастании частоты и тяжести приступов, ухудшении параметров функции внешнего дыхания (далее-ФВД), исходная степень тяжести должна быть пересмотрена в сторону утяжеления. 
Если в течение года имеет место снижение частоты и тяжести приступов, улучшение параметров ФВД, исходная степень тяжести бронхиальной астмы  должна быть пересмотрена в сторону уменьшения.
7. В течении бронхиальной астмы выделяют период обострения и период ремиссии.
7.1. Обострение – эпизод быстро прогрессирующей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди или комбинация этих симптомов. Обострение может протекать в виде острого приступа, которому часто у детей предшествуют предвестники (явления ринита, сухой кашель, беспокойство, потливость, кожный зуд, головная боль и др.) или затяжного варианта (астматического статуса), который может сохраняться более 24 часов и сопровождаться на фоне персистирующей бронхиальной обструкции повторными острыми приступами удушья. Такие обострения обычно нарастают в течение нескольких часов и даже дней.
7.2. Период ремиссии (межприступный период) характеризуется отсутствием острых приступов и персистирующей бронхиальной обструкции. При полной ремиссии показатели функции внешнего дыхания соответствуют возрастной или индивидуальной норме.
Тяжесть приступа бронхиальной астмы и тяжесть течения бронхиальной астмы не являются идентичными понятиями. Целесообразно выделять четыре градации степени тяжести приступа бронхиальной астмы (таблица 5).

Таблица 5

Градации степени тяжести приступов бронхиальной астмы

Параметры	Тяжесть приступа
	
	Легкий	Средней тяжести	Тяжелый	Угроза остановки дыхания	
1	2	3	4	5	
Одышка

	При ходьбе	При разговоре, плаче (он становится тише и короче), возникает затруднение при приеме пищи	«В покое»
пациент прекращает принимать пищу	«В покое»	
Положение	Может лежать	Предпочитает сидеть	Сидит, наклонясь вперед		
Разговор	Предложениями	Фразами	Словами	Речевой контакт отсутствует	
Уровень бодрствова-ния	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен-ность, спутанность сознания	
Частота дыхания*	Увеличена	Увеличена	Частота более 30  в 1 мин	Выраженное тахипное или уменьшена	
Участие в дыхании вспомога-тельной мускулатуры, западение надключичных ямок	Обычно отсутствует	Как правило, имеется	Имеется	Парадоксаль-ное дыхание	
Свистящие хрипы	Умеренные, часто только при выдохе	Громкие, дистанционные	Обычно громкие, дистанционные	Отсутствуют -  «немое легкое»	
Частота 	Незначительно 	Увеличена	Выраженная 	Брадикардия	
1	2	3	4	5	
сердечных сокращений в 1 мин**	увеличена		тахикардия		
Парадокса-льный пульс	Отсутствует
	Возможен	Часто имеется
	Отсутствует  при утомлении дыхательной мускулатуры	
ПОСВ после первого вве-дения бронхо-литика, (% - от должного или наилучшего индивидуаль-ного показателя)
	более 80%	6080%	менее 60%	менее 33%	
PaO2 (при дыхании воздухом) (мм рт. ст.)	определяется по показаниям
 	более 60	менее 60, возможен цианоз
	менее 60, цианоз	
PaCO2, (мм рт. ст.)	менее 45	менее 45	более 45	более 45	
Sat O2, % (при дыхании воздухом)
	более 95%	9591%	менее 90%	менее 90%	

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

8. Диагностика бронхиальной астмы проводится на основании оценки симптомов. В то же время оценка функции легких и особенно показателей обратимости нарушений значительно повышает достоверность диагноза. 
Оценка функции легких, которая наиболее информативна при постановке диагноза бронхиальной астмы, включает определение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду, форсированной жизненной емкости легких (далее-ФЖЕЛ), пиковой объемной скорости выдоха и гиперреактивности дыхательных путей. 
Тяжесть бронхиальной астмы классифицируется по наличию клинических признаков перед началом лечения и/или по количеству суточного объема лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения. 
Оценка аллергического статуса помогает в идентификации причины заболевания и его обострений, а также позволяет составить рекомендации контроля факторов окружающей среды. 

9. Диагностика бронхиальной астмы у взрослых базируется на:
данных анамнеза;
оценке клинических симптомов;
исследовании функции внешнего дыхания и оценке бронхиальной реактивности;
изучении аллергологического статуса (таблица 6).

Таблица 6
Диагностика бронхиальной астмы

Обязательная	Дополнительная 
(по показаниям)	
1	2	
Сбор анамнеза, жалоб	Иммунограмма с определением общего и специфических IgЕ	
Перкуссия 	Коагулограмма: время свертывания крови по Ли-Уайту, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, этаноловый тест, фибриноген А, ретракция кровяного сгустка, спонтанный фибринолиз 
	
Аускультация 	Определение газового состава крови (РаО2, РаСО2, Sat O2)
Определение параметров кислотно-щелочного состояния 
	
Измерение частоты дыхания	Компьютерная томография высокого разрешения органов грудной полости	
Пикфлоуметрия	Бронхоскопия 	
	УЗИ сердца	
	Консультация врача-психотерапевта	
Рентгенография легких и придаточных пазух носа		
1	2	
Спирография 
Пневмотахография		
Исследование функции внешнего  дыхания при воздействии бронхолитиков		
Исследование функции внешнего дыхания при медикаментозной провокации		
Исследование функции внешнего дыхания при провокации физической нагрузкой  		
Гипервентиляционная проба		
Общий анализ крови + тромбоциты		
Цитологическое исследование  слизи из носа 
		
Микроскопия мазков мокроты 		
Цитологическое исследование мокроты на эозинофилы		
Исследование кала на гельминты и лямблии		
ЭКГ		
Консультация врача аллерголога-иммунолога 		
Консультация врача-оториноларинголога		
Консультация врача-пульмонолога		

Значимый клинический маркер бронхиальной астмы - исчезновение симптомов или спонтанно, или при применении бронходилятатора и противовоспалительного лекарственного средства. В диагностике бронхиальной астмы необходимо учитывать наличие других аллергических заболеваний (аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница, отек Квинке и др.), а также отягощенный семейный анамнез. 
10. Клинические проявления бронхиальной астмы.
Диагноз бронхиальной астмы основывается на выявлении таких симптомов, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель. 
Одышка носит экспираторный характер с участием вспомогательной мускулатуры. Кашель имеет приступообразный характер, иногда с отхождением густой, вязкой мокроты. Положение больного в момент приступа астмы вынужденное – «сидячее». Отмечается раздувание крыльев носа, набухание шейных вен. Кожные покровы – бледные, выражен цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. При физикальном обследовании в легких на фоне неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие свистящие хрипы, реже - разнокалиберные влажные хрипы. Последние особенно характерны для приступов астмы у детей. Симптомы болезни чаще появляются или усиливаются ночью и в утренние часы. В связи с тем, что клиническая симптоматика бронхиальной астмы меняется в течение суток, для ее выявления обследование больного следует проводить при возникновении симптомов болезни и до приема бронхорасширяющих лекарственных средств.
11. Клинические проявления бронхиальной астмы в зависимости от сенсибилизации.
Бронхиальная астма характеризуется рядом клинических особенностей в зависимости от сенсибилизации различными аллергенами.
11.1. Бронхиальная астма - как проявление пищевой аллергии, диагностируется редко, чаще - в комбинации с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, клещевым аллергенам. 
11.2. Бронхиальная астма, как проявление изолированной сенсибилизации к аллергенам домашних животных, встречается достаточно редко. Чаще она сочетается с бытовой сенсибилизацией. У больных с эпидермальной сенсибилизацией астма часто сочетается с аллергическим ринитом, контактной крапивницей и аллергическим отеком Квинке.
11.3. Профессиональная бронхиальная астма развивается вслед за аллергическими поражениями слизистой носа и глаз (места наибольшего контакта с аллергенами). Спустя некоторое время к симптомам аллергического ринита и конъюнктивита добавляются проявления бронхиальной астмы. Для профессиональной бронхиальной астмы, в отличие от других профессиональных заболеваний, не имеет решающего значения стаж работы в контакте с аллергенами, а также превышение допустимого уровня вредности (сенсибилизировать могут даже небольшие концентрации аллергена). Чаще всего симптомы болезни приходят уже в начале рабочего дня (немедленная реакция) и гаснут после рабочей смены, полностью исчезая в выходные дни и во время отпуска. Но в случае двухфазного ответа (немедленный и отсроченный ответ) или изолированного позднего варианта реакции бронхов - симптомы приходят с опозданием: в конце рабочей смены или даже после нее. Симптомы профессиональной астмы обычно исчезают или ослабевают в выходные дни, но иногда требуются недели отстранения от работы для полного исчезновения симптоматики. Такая инерция должна учитываться при проведении экспозиционных тестов на рабочем месте.
Тщательный сбор анамнеза помогает в выявлении не только аллергенов, но и других триггерных факторов заболевания (причин обострений). Он также позволяет оценить связь воздействия производственного фактора и начала болезни.
Доказательства связи обострений болезни с работой могут быть получены различным образом.
11.3.1. Для диагностики профессиональной бронхиальной астмы проводится пикфлоуметрия на протяжении 2-х недель (при этом, первая неделя не должна быть рабочей): 
     частота измерений - 4 раза в день:
перед работой - утром;
в середине рабочего дня или при ухудшении состояния;
после работы;
вечером - перед сном.
При проведении обследования необходимо учитывать «рабочие» и «не рабочие» дни, прием медикаментов, меры помощи, воздействие других триггеров.
Менее точным, но приемлемым, является метод наблюдения за состоянием больного до и после работы медицинским персоналом. В ходе этого наблюдения описываются жалобы и физикальные данные больного, при возможности - результаты исследования ФВД или пневмотахометрии. Контрольные осмотры проводятся до и после рабочей смены, а также в случае ухудшения состояния во время смены.
Доказательства диагноза включают: исследование бронхоальвеолярного лаважа (по показаниям), аллергологическое тестирование и лабораторные иммунологические тесты. 
12. Оценка ФВД при бронхиальной астме.
Исследование ФВД является обязательным в диагностике бронхиальной астмы, включая обследование пациентов на ранних стадиях предполагаемого заболевания (из группы повышенного риска), динамическую оценку состояния больного при проводимом лечении, так как для бронхиальной астмы характерна обратимая обструкция дыхательных путей, высокая вариабельность скоростных характеристик дыхания (непрямая оценка гиперреактивности), высокая чувствительность к бронхоконстрикторам. 
12.1. На этапе первичного звена медицинской помощи (врача-терапевта) наиболее доступным методом исследования ФВД является пикфлоуметрия, которая позволяет определять очень важный параметр ФВД - пиковую объемную скорость выдоха. Метод спирографии позволяет с помощью маневра форсированного выдоха измерить объем форсированного выдоха за 1 секунду, форсированную жизненную емкость легких и ПОСВ. Полезным является и расчет отношения ОФВ1 к ФЖЕЛ (индекс Тиффно) (далее - ОФВ1/ФЖЕЛ). Оценка показателей проводится по степени их отклонения от должных величин. Метод компьютерной флоуметрии (или пневмотахографии), позволяет получить кривую «поток-объем» и обладает большими разрешающими возможностями, выявляет минимальные нарушения даже при отсутствии клинических симптомов, а также позволяет оценить качество выполнения маневра и степень нарушения функции дыхания.
У каждого пациента с подозрением на наличие бронхоспазма на любом из доступных приборов следует зарегистрировать ФЖЕЛ и рассчитать ОФВ1 и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, а также ПОСВ. 
12.2. Показатель ОФВ1 в норме составляет не менее 80% от должной величины. Умеренно сниженным считается уровень от 79% до 60%, значительно сниженным - менее 60%. Нижней границей нормы ОФВ1/ФЖЕЛ у детей необходимо считать 80%. В межприступном периоде более чем у 60% больных бронхиальной астмой при отсутствии клинических симптомов бронхоспазма обнаруживаются функциональные признаки нарушений бронхиальной проходимости. Чаще имеет место обструкция периферических бронхов, выражающаяся в уменьшении скоростей потока форсированного выдоха во второй половине кривой поток-объем: максимальная объемная скорость (далее – МОС). Снижение скоростных показателей потока как на кривой поток-объем, как правило, указывает на генерализованный характер обструкции.
Регистрация «кривой поток-объем» позволяет выявить изолированную обструкцию периферических бронхов, наличие которой может указывать на неполную или нестойкую ремиссию и готовность к развитию нового приступа. Нормальные показатели ФВД не означают отсутствия гиперреактивности бронхов, а неполное восстановление бронхиальной проходимости в периоде ремиссии почти всегда сопровождается бронхиальной гиперреактивностью. Это подчеркивает важность функционального контроля (мониторинга) за полнотой восстановления бронхиальной проходимости после приступа бронхиальной астмы и динамикой этих показателей во времени. 
12.3. Тесты с бронходилятаторами выявляют бронхиальную лабильность (скрытый бронхоспазм), позволяют оценить обратимость обструкции, что имеет большое значение для диагностики бронхиальной астмы. Они также необходимы для подбора терапевтических лекарственных средств и оценки эффективности проводимого лечения. Бронходилятационный ответ принято считать положительным при повышении ОФВ1 более чем на 15% от должного значения через 15-20 минут после вдыхания Я2-агониста короткого действия. Чтобы полнее учесть реакцию воздухоносных путей на бронходилятатор, полезным оказался индекс, отражающий проходимость бронхов разного калибра и являющийся специфичным и достаточно чувствительным. Этот индекс представляет собой суммарный прирост 3 скоростей форсированного выдоха на уровне 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75), в норме не более 37%.
12.4. Полное исследование ФВД в межприступном периоде включает пробы на выявление гиперреактивности (гиперчувствительности) бронхов. Стандартным тестом с физической нагрузкой является 6-10 мин. велоэргометрии или 6-10 мин. бега на тредмиле (с постоянной нагрузкой из расчета 1,5 Вт на 1 кг массы тела). Критерием посленагрузочного бронхоспазма является уменьшение показателей ПОСВ, ФЖЕЛ, ОФВ1 более чем на 15% через 3-5 минут отдыха. Бронхиальная проходимость ухудшается в ответ на физическую нагрузку обычно у больных, уже имеющих ее нарушения. Причиной такой взаимосвязи является повышение чувствительности гладкой мускулатуры бронхов к неспецифическим стимулам (сухой, холодный воздух). При выполнении фармакологических провокационных тестов используют различные разведения гистамина или холиномиметиков (ацетилхолин, метахолин и др.). 
13. Оценка аллергологического статуса при бронхиальной астме.
Для идентификации аллергена или группы аллергенов при бронхиальной астме используют кожные тесты, в частности – «скарификационные и уколочные». 
13.1. Показанием для проведения кожных тестов является необходимость подтверждения данных анамнеза и клиники, указывающих на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в возникновении симптомов бронхиальной астмы. Аллергологическое тестирование проводится только в период клинической ремиссии бронхиальной астмы и после санации очагов хронической инфекции. Обследование не проводят в период обострения атопического дерматита и аллергического ринита, часто сочетающихся с бронхиальной астмой, при лечении гормональными и антиаллергическими лекарственными средствами (они искажают (снижают) кожную чувствительность). 
13.2. Противопоказаниями для аллергологического обследования с помощью кожного тестирования являются обострение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, острые интеркуррентные инфекционные заболевания, психические расстройства, прием антигистаминных лекарственных средств и высоких доз глюкокортикоидов (более 10 мг преднизолона внутрь), а также возраст  старше 60 лет. 
13.3. В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы, постоянного рецидивирования или при необходимости  срочного выявления причинно-значимых аллергенов для проведения соответствующих элиминационных мер, показано применение современных лабораторных тестов (радиоиммунных, иммуноферментных и хемилюминисцентных) для определения специфических IgE и IgG антител в крови и сенсибилизированных лимфоцитов.
14. Психологические аспекты бронхиальной астмы.
Хроническая физическая и психическая астения тормозят развитие активных форм деятельности, что способствует формированию таких поведенческих реакций, как тревога, страх, неуверенность в себе и др. Эти же свойства обусловливают и создание для больного режима ограничений и запретов. Для больных с бронхиальной астмой характерным является более высокий уровень негативных эмоций, более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений. Среди личностных особенностей у пациентов с бронхиальной астмой доминируют неустойчивость, эмоциональная лабильность, истероидность, эгоцентризм, снижение способности к ролевому взаимодействию. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности. Психопатологические изменения чаще наблюдаются у больных с тяжелой астмой, существенно ограничивающей их жизнедеятельность и возможности социальной адаптации. Изменения поведения и настроения, требующие стационарного лечения, являются важными характеристиками, которые должны учитываться в реабилитационных программах. Важное место в психокоррекции больных занимают образовательные программы. Нормализация жизни в семье, школе, на рабочем месте, а также исключение стрессовых ситуаций, чрезмерных нагрузок, психотерапевтическая помощь оказывают положительное влияние на терапию бронхиальной астмы. 
15. Бронхиальная астма с ночными симптомами. 
При бронхиальной астме у значительного числа больных состояние ухудшается ночью, что является отражением ряда суточных ритмов с ночным максимумом (концентрация гистамина в сыворотке, чувствительность бронхов к гистамину и ацетилхолину, повышение тонуса парасимпатической нервной системы) или минимумом (концентрация кортизола и катехоламинов в сыворотке крови, температура тела, показатели вентиляции легких). Ночные симптомы могут быть обусловлены сенсибилизацией к бытовым аллергенам. В таких случаях эффективными будут меры по элиминации аллергенов. У большинства больных с ночными симптомами эффективным является назначение вечером пролонгированных теофиллинов или -адреномиметиков в одноразовой дозе, применение лекарственных средств, нормализующих тонус вегетативной нервной системы, тренировка абдоминального дыхания. Частое повторение ночных эпизодов астмы требует коррекции проводимого лечения. 
16. Глюкокортикоидзависимая бронхиальная астма.
16.1. К гормонозависимым относят случаи заболевания, при которых необходим постоянный прием глюкокортикоидных лекарственных средств внутрь в течение 1 года и более. Длительность приема глюкокортикоидов не имеет определяющего значения и гормонозависимой является форма бронхиальной астмы, которую нельзя контролировать без применения указанных лекарственных средств. Для ингаляционных глюкокортикоидных лекарственных средств характерна высокая местная противовоспалительная и низкая системная активность. 
При недостаточной эффективности этих лекарственных средств, а также у больных с очень тяжелым течением бронхиальной астмы, необходимо комбинированное назначение глюкокортикоидов ингаляционно и внутрь. Значительно уменьшить нежелательные эффекты глюкокортикоидной терапии позволяет применение интермиттирующих схем их приема и выбор лекарственных средств с высокой скоростью выведения. 
17. Кашлевой вариант бронхиальной астмы. 
Кашлевой вариант бронхиальной астмы характеризуется скудностью физикальных данных (отсутствием хрипов при аускультации). Нередко единственным проявлением болезни является приступообразный удушливый кашель, особенно часто возникающий по ночам. Помощь в диагностике приносит мониторинг ПОСВ, положительный клинический ответ на вечерний прием бронходилятаторов длительного действия, бронхомоторные тесты. Необходимо помнить, что ночной кашель могут вызывать принимаемые ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, гастроэзофагальный рефлюкс, а также хронические синуситы. 
18. Клинические проявления бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести (таблица 3).
18.1. Бронхиальная астма легкой степени тяжести:
18.1.1. Легкая интермитирующая бронхиальная астма характеризуется редкими, при контакте с конкретным аллергеном, иногда сезонными эпизодами затрудненного дыхания, исчезающими спонтанно или при однократном использовании бронхолитика.
18.1.2. Легкая персистирующая бронхиальная астма характеризуется приступообразным кашлем, эпизодами затрудненного дыхания от 1 до 3 раз в месяц, исчезающими спонтанно или в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели ФВД колеблются в пределах возрастной нормы. 
18.1.3. Бронхиальная астма легкой степени интермиттирующая плохо диагностируется и в ее критериях подчеркивается не только появление приступов удушья, но и кратковременное возникновение других симптомов болезни, в первую очередь - кашля. При развернутых приступах удушья диагностируется астма средней степени тяжести. 
18.2. При среднетяжелой бронхиальной астме приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц, протекают с отчетливыми нарушениями ФВД и кровообращения: тахипноэ, тахикардией, приглушением тонов сердца. При приступах имеет место колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла - повышение во время выдоха и снижение - при вдохе. ПОСВ или ОФВ1 составляют 60-80% от долженствующих показателей. 
18.3. Тяжелая бронхиальная астма характеризуется частыми (несколько раз в неделю или ежедневными) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Больные принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого цвета, отмечается цианоз губ, вокруг рта, ушных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляются втяжения грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания принимают участие дополнительные дыхательные мышцы (грудино-ключичные, грудные, прямые мышцы живота и др.). Во время приступа удушья максимальное артериальное давление определяется только во время выдоха, во время вдоха тоны Короткова не прослушиваются, пульс во время вдоха или не определяется, или наполнение и напряжение его резко снижены. 

ГЛАВА 4
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Лечение больных с бронхиальной астмой осуществляется в амбулаторно-поликлинических и стационарных организациях здравоохранения Республики Беларусь на всех уровнях оказания медицинской помощи.
19. Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы:
ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания (достижение контроля над заболеванием);
уменьшение частоты и выраженности обострений;
предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов;
нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания;
восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок;
отсутствие или снижение потребности в бронхолитической терапии;
предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии;
предупреждение инвалидизации.
20. Основные направления в терапии бронхиальной астмы: 
устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия);
превентивная (контролирующая) терапия;
фармакотерапия острого периода болезни;
аллерговакцинация.
21. Диетотерапия при бронхиальной астме.
Диетические режимы при бронхиальной астме должны строиться с учетом конкретной переносимости продуктов. Всем больным ограничивают употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат) или способствующих его высвобождению, консерванты, в частности сульфаты, нитраты и другие химические вещества, которые неблагоприятно влияют на течение бронхиальной астмы у большинства больных. Не допускается употребление прохладительных напитков типа: «Фанты», «Пепси-колы» и др., а также лимонады на основе различных экстрактов и эссенций. 
Строгую диету следует соблюдать больным с пищевой и аспириновой непереносимостью, так как все погрешности питания немедленно отражаются на их состоянии. Выбор диеты больным с непереносимостью аспирина существенно затруднен. Это связано с тем, что природные салицилаты - аналоги аспирина - содержатся во многих пищевых продуктах (фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив; ягоды: черная смородина, вишня, ежевика, крыжовник, малина, земляника; овощи: огурцы, перец, помидоры, картофель; миндальный орех). Пациентам с аспириновой непереносимостью противопоказаны лекарственные средства, обладающие антициклооксигеназной активностью, а также продукты питания, в состав которых входит желтый пиразолоновый краситель - тартразин. Особое значение имеет выбор диеты для больных, принимающих таблетированные гормональные лекарственные средства. Она должна содержать достаточное количество белка, кальция, микроэлементов, витаминов.
22. Физическая активность при бронхиальной астме.
С целью восстановления физической работоспособности, сохранения функциональных возможностей дыхательных путей все больные астмой, должны заниматься физической культурой, им показаны различные методы закаливания, что является эффективным средством как медицинской, так и социальной реабилитации. Сниженная толерантность к физической нагрузке делает мышечную деятельность провоцирующим фактором бронхоспазма. Гипокинезия больных астмой неблагоприятно сказывается на самочувствии пациента, снижает функциональные резервы организма. Объем и характер физической нагрузки зависит от тяжести болезни, частоты обострений, возможных осложнений, толерантности к физической нагрузке.
К наиболее полезным упражнениям для больных астмой следует отнести те, которые развивают силу, выносливость и гибкость. Рекомендуется аэробика, медленная и быстрая ходьба, бег, гребля, танцы, плавание, в том числе и подводное, езда на велосипеде по дороге или на тренажере, упражнения на дыхание и гибкость по различным методикам. 
Футбол, волейбол, бадминтон, водное поло, теннис при астме разрешаются только с учетом индивидуальной переносимости. 
Рекомендуются прогулки на лыжах и санках, но при этом следует защищать рот от холодного воздуха. Теплый, влажный воздух сауны достаточно снабжает легкие влагой и снижает риск астматического приступа, поэтому и теплый бассейн является отличным местом для занятий  плаванием и водной аэробикой.
23. Гипоаллергенный быт при бронхиальной астме.
Проводятся мероприятия по удалению из окружения больного аллергенов и неспецифических ирритантов, уменьшению их воздействия (таблица 7).
 
Таблица 7
Мероприятия по уменьшению воздействия аллергенов

Аллерген/
ирритант
	Мероприятия
	
1	2	
Аллергены клещей домашней пыли	Стирать постельное белье еженедельно в горячей воде и просушивать на солнце или гладить. Использовать гипоаллергенные постельные принадлежности и чехлы для них. Убрать ковры и ковровые покрытия (особенно в спальне). Использовать мягкую мебель с виниловым или кожаным покрытием (или деревянную) вместо мебели покрытой тканью. Применять, по возможности, пылесос с нера-фильтром. Использовать акарициды.
	
Табачный дым	Избегать контакта с табачным дымом. Пациенты и члены их семей не должны курить.
	
Аллергены домашних животных

	Не содержать дома животных или не допускать их в спальню. Применять для мытья животных специальные шампуни.	
1	2	
Аллергены таракана	Тщательно и часто убирать дом. Использовать инсектициды (обработку проводить в отсутствие больного). 
	
Пыльца и споры микрогрибов вне помещения	Закрывать окна и двери. По возможности, пользоваться специальными воздушными фильтрами. Отменить загородные поездки и прогулки на улице и оставаться дома при высокой концентрации пыльцы и спор в воздухе. Смена климата в период цветения  защитит от обострения.
	
Физическая нагрузка	Не ограничивать физическую активность. Симптомы, вызываемые физической нагрузкой, могут быть предупреждены или уменьшены приемом перед ней быстродействующих 2агонистов
	
Лекарственные средства	Не принимать блокаторы и сульфат-содержащие лекарственные формы, а также ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, если они вызывают симптомы БА.

24. Медикаментозная терапия бронхиальной астмы.
Лекарственная терапия БА направлена на уменьшение и/или предотвращение возникновения симптомов болезни и уменьшение их тяжести. Выделяют две основные группы лекарственных средств: превентивные (контролирующие, базисные) и облегчающие состояние (средства неотложной помощи, бронхолитические средства) (таблицы 8,9).

Таблица 8

Лекарственная терапия бронхиальной астмы

Контролирующие лекарственные средства
	Лекарственные средства, облегчающие симптомы	
Противовоспалительные лекарственные средства:
ингаляционные глюкокортикоиды;
кромоны; системные глюкокортикоиды. 
	Быстродейтвующие бронхолитики: 
2агонисты короткого действия;
антихолинергические лекарственные средства короткого действия;
теофиллины короткого действия	
Длительно действующие бронхолитики:
2агонисты длительного действия;
теофиллины длительного действия

Таблица 9

Характеристика лекарственных средств

Терапевтическая подгруппа согласно Перечня основных лекарственных средств	Непатентованное международное название
	Форма выпуска
	
1	2	3	
Глюкокортикоиды
(системные)	Дексаметазон 	Раствор для инъекций (1мл/4 мг), таблетки 500 мкг
	
	Метилпреднизолон 	Порошок для инъекций 1 флакон/250 мг, суспензия для инъекций 1 мл/40 мг, таблетки 4 мг
	
	Преднизолон 	Раствор для инъекций 1 мл/30 мг, таблетки 5 мг
	
Селективные агонисты  в2-адренорецепторов	Сальбутамол 	Аэрозоль 100 мкг/доза, 200 мкг,  порошок для ингаляций 0,2 и 0,4 мг/доза, раствор для ингаляций 0,125%, таблетки 2 и 4 мг, 4 и 8 мг 
	
	Фенотерол 	Аэрозоль 50 мкг,100 мкг, 200 мкг, раствор для ингаляций 1 мг/мл
	
	Сальметерол 	Аэрозоль 25 мкг, дозированный порошок для ингаляций 50 мкг
	
Глюкокортикоиды
(ингаляционные)	Беклометазон 
	Аэрозоль для ингаляций 50 мкг, 100 мкг, 250 мкг
	
	Будесонид 	Аэрозоль для ингаляций 100 мкг, 200 мкг
	
	Флутиказон 	Аэрозоль 50 мкг, 125мкг, 250 мкг, 500 мкг, порошок для ингаляций 
	
Антихолинергические средства	Ипратропиум 	Аэрозоль для ингаляций 20 мкг
	
Противоаллергические средства, исключая глюкокортикоиды	Кромогликат натрия, недокромил 

	Аэрозоль  для  ингаляций  5 мг, порошок в капсулах для ингаляций 20 мг
	
Ксантины	Аминофиллин  	Раствор для инъекций 1 мл=24 мг, таблетки 15 мг
	
Муколитические средства	Амброксол	Сироп 15 мг, раствор для ингаляций, раствор для приема внутрь 7,5 мг, таблетки 30 мг
	
	Ацетилцистеин 	Аэрозоль назальный, раствор для ингаляций, порошок для приготовления раствора для приема внутрь 100 мг, 200 мг
	
Антигистаминные средства	Дифенгидрамин 	Раствор для инъекций 1мл/10 мг, таблетки 50 мг
	
	Хлоропирамин
	Раствор для инъекций 1 мл/20 мг, таблетки 25 мг
	
	Лоратадин 	Сироп, таблетки 10 мг
	
	Клемастин 	Раствор для инъекций 1 мл/1 мг, таблетки
	
	Цетиризин	Капли для приема внутрь, таблетки 10 мг

25. Базисная терапия при бронхиальной астме.
Противовоспалительные лекарственные средства при бронхиальной астме рассматриваются как базисная терапия.
Лекарственные средства первой линии в базисном лечении бронхиальной астмы  ингаляционные глюкокортикоиды и комбинированные лекарственные средства на основе ингаляционных глюкокортикоидов и пролонгированных 2агонистов (таблица 9).
25.1. Ингаляционные глюкокортикоиды (далее-ИГК) являются наиболее эффективными лекарственными средствами для терапии бронхиальной астмы и используются как лекарственные средства первой линии для всех больных астмой, в том числе легкой персистирующей.
Низкие и средние дозы - безопасны для длительной терапии бронхиальной астмы. Для профилактики побочных эффектов ингаляционных глюкокортикоидов назначаются лекарственные средства в минимально эффективной дозе, используются комбинации ингаляционных глюкокортикоидов с 2агонистами длительного действия. Для защиты верхних дыхательных путей используются спейсеры, после ингаляции - полоскание полости рта и горла слабым содовым раствором или кипяченой водой.
Дозы ингаляционных глюкокортикоидов для лечения бронхиальной астмы (таблица 10).

Таблица 10

Расчетные эквипотентные дозы (мкг) ингаляционных глюкокортикоидов

Лекарственное средство	Низкая доза	Средняя доза	Высокая доза	
Беклометазон
	200500	5001000	более 1000	
Будесонид
	200400	400800	более 800	
Флутиказон
	100250	250500	более 500	

25.2. Новым направлением в лечении бронхиальной астмы является сочетанное применение современных ИГК и пролонгированных 2агонистов по принципу «два лекарственного средства в одном ингаляторе». Совместное применение ИГК и пролонгированных 2агонистов сопровождается их комплементарным взаимодействием на молекулярном и рецепторном уровне. Это позволяет повысить эффективность противовоспалительной терапии и достичь оптимального контроля бронхиальной астмы более низкими дозами ИГК. При этом у большинства пациентов значительно уменьшается вероятность побочных эффектов, существенно улучшается качество их жизни и увеличивается эффективность врачебных назначений.
В настоящее время применяется лекарственное средство, представляющее собой комбинацию ИГК - флутиказона, и длительнодействующего 2агониста - сальметерола. Лекарственное средство выпускается в форме мультидиска и дозированного аэрозоля. Принимается 2 раза в сутки и подбирается с учетом необходимой дозы глюкокортикоида (от 50 до 500 мкг в 1 дозе). 
25.3. Системные глюкокортикоиды (далее-СГК) назначают коротким курсом при тяжелом обострении болезни или пациентам с тяжелым течением бронхиальной астмы. При необходимости их применения, для профилактики нежелательных побочных эффектов показаны минимальные поддерживающие дозы СГК, использование короткодействующих лекарственных средств (преднизолон, метилпреднизолон). Принимать лекарственные средства следует только после еды. Использовать прерывистую (альтернирующую терапию – через день двойная суточная доза). Можно сочетать системные с ингаляционными глюкокортикоидами. Рекомендовать пищу, богатую белками, калием и кальцием, с уменьшенным содержанием углеводов, ограничивать соль. Показана двигательная активность с целью профилактики остеопороза.
25.4. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (кромоны) применяются как альтернатива ингаляционным глюкокортикоидам. Они показаны только при легкой персистирующей астме. Кромоны имеют низкую противовоспалительную активность и не способны контролировать течение среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы. Нежелательные эффекты кромонов: кашель, рефлекторный бронхоспазм, головная боль, тошнота (редко).
26.5. Теофиллины длительного действия используют как в комплексе противовоспалительной терапии, так и для предупреждения возникновения приступов бронхиальной астмы, особенно в ночное время суток. Суточная доза пролонгированных теофиллинов составляет 12-15 мг/кг массы тела (далее - мг/кг), для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы она несколько ниже (11-12 мг/кг). С учетом лабильности метаболизма рекомендуется индивидуальный подбор дозы.
25.6. Ингаляционный 2-агонист длительного действия (сальметерол) обеспечивает эффект бронходилятации на протяжении 12 часов. Назначается больным при наличии признаков недостаточной эффективности проводимой противовоспалительной терапии. Препарат используется в целях сокращения числа возникающих приступов астмы и для предупреждения приступов, возникающих в вечерние и ночные часы. 
25.7. В настоящее время используется ступенчатый (в зависимости от степени тяжести заболевания) подход к базисной терапии бронхиальной астмы. При этом предпочтительный путь введения лекарств - ингаляционный. Целью медикаментозной терапии является быстрое устранение обструкции дыхательных путей и длительное подавление воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхов, поддерживающей их гиперреактивность. 
25.7.1. Стартовая базисная терапия назначается в соответствии с исходной степенью тяжести заболевания на момент осмотра больного, проводится под контролем функции внешнего дыхания. В связи с тем, что воспалительный процесс в бронхах имеет место не только во время обострения, но и в фазе ремиссии, обоснованным является длительное применение противовоспалительных лекарственных средств для профилактики обострений бронхиальной астмы.
К лекарственным средствам базисной терапии относятся ингаляционные глюкокортикоиды, системные глюкокортикоиды, кромоны, длительно действующие 2агонисты, медленно высвобождаемые теофиллины. 
25.7.2. Объем базисной терапии больным с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и возраста пациента представлен в таблицах 11. Больные с легкой интермиттирующей бронхиальной астмой, но с тяжелыми обострениями получают терапию, как при среднетяжелой персистирующей бронхиальной астме. При потребности в средствах скорой помощи более 4 раз в сутки - базисную терапию следует усилить.

Таблица 11

Объем базисной терапии бронхиальной астмы1 

Ступень терапии/степень
тяжести болезни	Базисная терапия	
	Лекарственное средство
выбора	Альтернативные лекарственные средства	
1	2	3	
Ступень 1
Легкая интермиттирующая 	Нет необходимости	Нет необходимости	
1	2	3	
бронхиальная астма
			
Ступень 2
Легкая персистирующая бронхиальная астма
	Низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов	Теофиллин с медленным высвобождением
Кромогликат натрия
	
Ступень 3
Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма	Низкие/средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс ингаляционный пролонгированный 2агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол)	Средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс теофиллин с медленным высвобождением

Средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс пероральный пролонгированный 2агонист

Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов
	
Ступень 4
Тяжелая персистирующая бронхиальная астма	Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс ингаляционный пролонгированный 2агонист (фиксированная  комбинация: флутиказон/сальметерол) плюс один или более следующих лекарственных средств при необходимости:
теофиллин с медленным высвобождением;
пероральный пролонгированный 2агонист;
системный глюкокортикоид
		
1 В дополнение к базисной терапии на всех ступенях для облегчения симптомов астмы  используется короткодействующий 2агонист (по показаниям), но не чаще 34 раз в день или другие средства оказания скорой медицинской помощи (ингаляционное антихолинергическое лекарственное средство или теофиллин с немедленным высвобождением).

25.8. В настоящее время применяется тактика деэскалации терапии при бронхиальной астме. Лечение следует начинать с максимальных для данной ступени доз ИГК. При их недостаточной эффективности показано назначение дополнительных лекарственных средств или переход на более высокую ступень. После достижения контроля бронхиальной астмы и его поддержания в течение не менее 3 месяцев объем терапии и дозы лекарственных средств постепенно снижают до минимальных, позволяющих контролировать симптомы болезни. Вначале необходимо уменьшить дозу ИГК примерно на 25% каждые 3 месяца до средних доз. Затем при достижении контроля бронхиальной астмы постепенно отменяют дополнительную терапию. При лечении фиксированными комбинациями ИГК и пролонгированного 2агониста уменьшение объема терапии и подбор минимально эффективной дозы лекарственного средства производится за счет форм с более низким содержанием глюкокортикоида. Если при попытке снижения дозы ИГК или уменьшения объема терапии, бронхиальная астма выходит из под контроля, необходимо вернуться к предыдущему объему лечения или прежней дозе лекарственного средства. 
Представленные схемы терапии корректируются с учетом возраста пациента, индивидуальных особенностей течения болезни, готовности самого пациента  выполнять тот или иной объем лечения.
В период острого респираторного заболевания у больного, получающего базисную терапию, в течение 12 недель необходимо повысить дозу противовоспалительного лекарственного средства на 2550%, что предотвратит активацию иммунного воспаления и обострения астмы. 
Длительность базисной терапии определяется тяжестью течения бронхиальной астмы. Стартовое лечение должно продолжаться не менее 3 месяцев. Существенно уменьшить степень аллергического воспаления в бронхах при тяжелом течении болезни удается не ранее, чем через 6 месяцев от начала базисной противовоспалительной терапии. Базисная терапия астмы проводится так долго и такими дозами лекарственных средств, чтобы она обеспечивала контроль симптомов болезни при минимуме побочных эффектов от терапии. Пролонгированная терапия позволяет предотвратить ремоделирование (структурную перестройку) стенки бронхов и формирование необратимой бронхиальной обструкции при тяжелом течении астмы. Лечить бронхиальную астму противовоспалительными лекарственными средствами с гибкой коррекцией доз нужно столько, сколько больной живет с симптомами болезни. Недопустимо быстрое снижение доз противовоспалительных лекарственных средств без достижения контроля болезни или отмена лечения при наличии симптомов. Это неминуемо ведет к обострению астмы.
26. Оказание неотложной медицинской помощи.
Для оказания неотложной медицинской помощи при приступе бронхиальной астмы применяют три основные группы лекарственных средств:
ингаляционные 2агонисты короткого действия (синонимы: 2адреномиметики, симпатомиметики)  лекарственные средства первого выбора;
метилксантины  лекарственные средства  второго выбора;
антихолинергические средства (Мхолинолитики)  лекарственные средства последнего выбора.
26.1. Предпочтительный путь введения 2агонистов быстрого действия - ингаляционный. Начало действия наступает через 1-3 минуты, максимум - через 15-30 минут. Бронхорасширяющий эффект при применении ингаляционных 2агонистов быстрого действия превосходит результаты купирования симптомов пероральными 2агонистами короткого действия. 
26.1.1. Ингаляционный путь введения 2агонистов позволяет уменьшить риск системных нежелательных эффектов (тахикардии, аритмии, тремора рук, мышц, гипокалиемии). В случае тяжелого обострения предпочтительно введение в2-агониста через небулайзер. 
26.1.2. Пероральные 2агонисты короткого действия  обычно используются у детей редко, при невозможности ингаляционной терапии. При их применении возрастает риск системных эффектов, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмии и др.). 
26.2. Метилксантины короткого действия по своей бронхолитической активности уступают 2агонистам короткого действия. Основные лекарственные средства этой группы – теофиллин, аминофиллин. Показания для их применения при приступе бронхиальной астмы: отсутствие ингаляционных 2агонистов быстрого действия или средств их доставки, передозировка в2-агониста, тяжелый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии 2агонистами. 
26.2.1. Клинические эффекты теофиллина зависят от его концентрации в сыворотке крови (мкг/мл): менее 5  отсутствует бронхорасширяющий эффект, 1020  терапевтический диапазон, 1012  оптимальный диапазон, более 20  тошнота и рвота, более 25  аритмии сердца, более 30  судороги. Максимальные дозы теофиллина, которые допустимы при отсутствии контроля концентрации его в сыворотке крови: в возрасте 16 лет и старше – 13 мг/кг/сут (не более - 900 мг/сут). При возникновении симптомов токсического действия теофиллина в указанных дозах (индивидуальная непереносимость!) или необходимости дальнейшего увеличения дозы из-за недостаточного терапевтического эффекта обязателен контроль концентрации теофиллина в плазме крови. При концентрации его в крови более 20 мкг/мл значительного усиления терапевтического действия не наблюдается, но существенно возрастает риск побочных и токсических его эффектов. Необходимо учитывать дозы метилксантинов (короткого и длительного действия), полученные накануне.
26.2.2. При тяжелом приступе бронхиальной астмы, астматическом состоянии и асфиксическом синдроме - аминофиллин (содержание теофиллина около 80%) вводят внутривенно в нагрузочной дозе 5 мг/кг в течение 2030 мин. В последующем, аминофиллин можно вводить в виде непрерывной инфузии в дозе 0,61 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах каждые 4-5 часов.
При одновременном применении теофиллина и симпатомиметиков происходит взаимное усиление их действия (и побочных эффектов!).
26.3. Альтернативными лекарственными средствами при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой являются антихолинергические средства (М-холинолитики). Основной М-холинолитик, применяемый при бронхиальной астме – ипратропиум. Эффект дилятации бронхов - менее выраженный по сравнению с ингаляционными 2агонистами быстрого действия. В связи с этим для эффективного купирования бронхоспазма необходимо применение высоких доз антихолинергических лекарственных средств. Максимальный эффект М-холинолитиков достигается обычно через 3060 мин. В некоторых случаях после ингаляции возможна сухость во рту. М-холинолитики потенцируют бронхорасширяющий эффект ингаляционных 2агонистов и метилксантинов. Лекарственное средство комбинированного действия фенотерол/ипратропиум начинает действовать через 5-15 минут, а его бронхолитический эффект продолжается 6-8 часов.
26.4. Объем медикаментозной терапии зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. Необходимо учитывать, что больной с тяжелым приступом астмы имеет ограниченную способность к ингаляции. Для успешной ингаляционной терапии необходимо использовать спейсеры и небулайзеры. 
При оказании помощи больным с тяжелым обострением бронхиальной астмы используют и системные глюкокортикоиды (преднизолон от 1 до 10 мг/кг парентерально или 0,5-1 мг/кг преднизолона или его эквивалента внутрь). На ранних этапах обострения бронхиальной астмы используется двукратное увеличение суточной дозы ингаляционных глюкокортикоидов. В случае же развернутой клинической картины обострения, кроме самого легкого, следует назначать системные глюкокортикоиды, если ответ на монотерапию Я2-агониста короткого действия не наступает в течения 1 часа.
27. Показаниями для госпитализации больных бронхиальной астмой служат: 
тяжелое обострение астмы; 
отсутствие ответа на бронходилятационную терапию в течение 1-2 часов; 
наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы; 
угроза остановки дыхания; 
неблагоприятные бытовые условия.
28. Продолжительность пребывания в стационаре в среднем 12 койко-дней.
29. В группу больных с повышенным риском смерти от бронхиальной астмы входят:
больные, принимающие или недавно прекратившие (менее 6 месяцев назад) прием системных глюкокортикоидов (тяжелое течение болезни);
больные, лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года;
больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами;
подростки, молодые люди (15-25 лет) и пожилые пациенты (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа; 
больные, не выполняющие назначения врача;
больные, постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);
больные, допускающие погрешности в приеме глюкокортикоидов;
больные с сочетанием астмы и диабета, эпилепсии;
больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);
больные, часто и бесконтрольно принимающие в2-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных глюкокортикоидов.
30. Особенности лечения при приступах бронхиальной астмы различной степени тяжести.
30.1. При легком приступе бронхиальной астмы эффективна однократная ингаляция 2агониста (12 ингаляционные дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер). Обязательно нужно обеспечить доступ свежего воздуха. При отсутствии возможностей для аэрозольтерапии как альтернативу можно использовать прием 2агониста короткого действия в таблетках или сиропе в возрастной дозе. В случае необходимости рекомендуется продолжить ингаляции  или пероральный прием бронхолитика в течение 1-2 суток каждые 4-6 часов. 
30.2. При приступе средней тяжести оказание медицинской помощи начинают с ингаляции 2агониста: 12 дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или в возрастной дозе через небулайзер (до трех раз каждые 20 минут в течение первого часа). Обеспечить доступ свежего воздуха. Менее эффективен прием внутрь 2агонистов короткого действия. При сохранении персистирующей бронхиальной обструкции или усилении обструкции на фоне терапии, а также при указаниях в анамнезе на недавнюю терапию системными глюкокортикоидами, необходимо назначить системные глюкокортикоиды и продолжить ингаляции 2агониста в течение нескольких суток каждые 4-6 часов. Если пациент получал базисную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикоидами, суточная доза лекарственного средства увеличивается на 25-50% сроком на 710 дней.
30.3. При тяжелом приступе бронхиальной астмы проводится оксигенотерапия для поддержания адекватного уровня SatO2. Кислород подается при помощи носовых канюль, маски, кислородной палатки. 
30.1.Медикаментозная терапия включает: 
повторное ингалирование 2агониста по 12 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или в максимальной возрастной дозе через небулайзер (оптимально в сочетании с Мхолинолитиком) 
трехкратно, с интервалом 20 минут в течение первого часа;
преднизолон 12 мг/кг (или метилпреднизолон в эквивалентной дозе) вводят в/в или внутрь. СГК начинают действовать через 2-3 часа, предотвращают прогрессирование обострения, повышают чувствительность 2рецепторов к их агонистам, предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной медицинской помощи. Назначается пероральная терапия СГК, так как она не уступает по эффективности внутривенному введению гормонов; 
после введения СГК - ингаляции 2агониста и М-холинолитика продолжают каждый час или непрерывно путем небулизации в соответствующих дозах до выраженного клинического улучшения; 
наряду с ингаляциями 2агониста каждые 46 часов повторно вводят глюкокортикоид (доза по преднизолону 12мг/кг). Суточная доза СГК по преднизолону может составлять в тяжелых случаях 810 мг/кг, при угрозе остановки дыхания разовая доза может достигать 68 мг/кг; 
при недостаточном бронхолитическом эффекте, если пациент в последние сутки не принимал пролонгированную форму аминофиллина, его дополнительно вводят в разовой дозе 5 мг/кг массы тела  внутривенно в течение 20 минут с последующим его титрованием из расчета - 0,61 мг/кг/час или в эквивалентных дозах каждые 46 часов; 
при отсутствии эффекта от ежечасной ингаляционной терапии 2агониста и от внутривенного введения аминофиллина на фоне повторного введения глюкокортикоидов 2агонисты вводят парентерально;
при ухудшении состояния пациента, угрозе или остановке дыхания, асфиксическом синдроме показана интубация трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (далее-ИВЛ). 
30.2. Показаниями для ИВЛ являются: 
апноэ на высоте приступа; 
прогрессирование дыхательной недостаточности, несмотря на интенсивную терапию (увеличение РаСО2, подтвержденное в динамике); 
нарастание симптомов гипоксического поражения центральной нервной системы, кома;
усиливающееся утомление и истощение дыхательной мускулатуры;
прогрессирование гипоксемии (РаО2 артериальной крови менее 60 мм рт. ст. при максимальной концентрации кислорода во вдыхаемом газе). 
30.3.3. При улучшении состояния пациента необходимо продолжить ингаляционную терапию 2агонистом (допускается в сочетании с Мхолинолитиком) каждые 46 часов в течение 7-10 дней до восстановления ОФВ1 (ПОСВ) выше 75% от должных или лучших показателей. Параллельно в течение 35 дней продолжают лечение глюкокортикоидами внутрь. При коротком (35 дней) курсе терапии СГК не требуется их постепенная отмена. 
31. Особенности продолжения лечения после снятия острого приступа бронхиальной астмы. 
31.1. Лечение СГК продолжают последующие 310 дней: 2060 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы и переходом на ИГК. 
После купирования тяжелого приступа бронхиальной астмы базисная терапия ИКГ, которую получал пациент ранее, увеличивается на 50% сроком на 10 дней.
31.2. При тяжелом приступе бронхиальной астмы необходима регидратационная терапия в режиме гемодилюции под контролем гематокрита вследствие уменьшения приема жидкости больным и увеличения ее потерь в связи с тахипноэ. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии рекомендуется введение 0,9% раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1. Для детей раннего возраста потребность во вводимой жидкости составляет 1020 мл/кг, в среднем 150200 мл. Скорость инфузии обычно составляет 1214 капель в минуту, а длительность, в зависимости от объема вводимой жидкости, 36 часов.
Если несмотря на проведение оптимальной терапии клиническая картина продолжает ухудшаться, увеличивается РаСО2, необходимо проведение интубации. Предпочтительным методом вентиляции является контролируемая  гиповентиляция. 
31.3. Купирование приступов возможно с применением небулайзерной терапии, с использованием в одной ингаляции бронхолитиков и глюкокортикоидов (таблицы 12,13,14).

Таблица 12

Лекарственные средства, используемые при обострении 
бронхиальной астмы через небулайзер

Лекарственные средства для небулайзерной терапии
	
Растворы бронхолитиков	Растворы комбинированных лекарственных средств	Глюкокортикоиды	
Сальбутамол
Фенотерол
Ипратропиум	Комбинация: 2агонист/ипратропиум 	Будесонид 	

Таблица 13

Дозировки ингаляционных растворов для небулайзерной терапии1

Возраст больного
(масса тела больного)	Лекарственное средство
	
	Ипратропиум 
(в 1 мл 0,25 мг)

	Комбинация: 2агонист/ипратропиум (в 1 мл 0,25 мг ипратропиума и
0,5 мг фенотерола)
	Фенотерол
(в 1 мл 1мг фенотерола)	
1	2	3	4	
Пациенты старше 14 лет
(масса тела более  44 кг)
	0,4-2 мл
или 8-40 капель	1-2 мл
или 20-40 капель	0,5-2 мл
или 10-40 капель	
1- разведение 0,9% раствором натрия хлорида до объема 3-4 мл

Таблица 14

Небулайзерная терапия
в зависимости от тяжести приступа бронхиальной астмы

Тактика терапии
	Тяжесть приступа	
	Легкий	Средней тяжести	Тяжелый	
Частота ингаляции через небулайзер	2агонист короткого действия однократно в возрастной разовой дозе 	2агонист короткого действия повторно в возрастной разовой дозе каждые 20 мин в течение первого часа	2агонист короткого действия повторно в возрастной разовой дозе каждые 20 мин в течение часа или непрерывная небулизация в сочетании с СГК или с ИГК
	
Примечание:	
При недостаточном эффекте	Повторная ингаляция в возрастной разовой дозе 
	Добавить СГК или ИГК 
	Внутривенная инфузия 2,4% раствора аминофиллина, ипратропиум через небулайзер	

32. Другие лекарственные средства лечения бронхиальной астмы:
32.1. Антибактериальная терапия показана при наличии признаков бактериальной инфекции. Следует избегать при этом назначения лекарственных средств пенициллинового ряда (высокий риск сенсибилизации!).
32.2. Ингаляционная терапия муколитическими лекарственными средствами в период приступа астмы не показана, так как они могут усилить кашель и обструкцию дыхательных путей. 
32.3. В период приступа категорически противопоказаны седативные средства. Седативные средства изменяют клиническую картину болезни, что может привести к неправильной оценке симптомов. Кроме того, некоторые седативные лекарственные средства могут угнетать дыхание.
33. Обеспечение динамического наблюдения за больными бронхиальной астмой.
33.1. Контроль бронхиальной астмы требует длительного лечения и мониторинга. Диспансерное наблюдение осуществляют участковый врач-терапевт 1 раз в квартал согласно таблице 6. Постоянное наблюдение за больными бронхиальной астмой дает возможность контролировать течение заболевания, эффективность проводимой терапии, вносить соответствующие лечебные коррективы. Оценка течения бронхиальной астмы проводится при посещении врача, на основании анкетного опроса больных, характера клинических проявлений и исследования ФВД. Ведение дневника наблюдения, заполняемого пациентом или его родственником с оценкой состояния больного, динамикой и качеством симптомов заболевания, наличием сопутствующих заболеваний, частоты применения и эффективности лекарственных средств, является обязательным в программе лечения. 
33.2. Консультация врача-аллерголога-иммунолога и врача-пульмонолога показана в следующих случаях: 
диагноз бронхиальной астмы устанавливается впервые;
у пациента было угрожающее жизни обострение бронхиальной астмы, он плохо справляется с контролем заболевания или имеет психологические проблемы;
признаки и симптомы болезни атипичны или трудно провести дифференциальный диагноз;
течение бронхиальной астмы осложняется сопутствующими заболеваниями (синуситом, полипозом носа, аспергиллезом, ринитом);
показано проведение дополнительных диагностических обследований (аллергологическое обследование, полное исследование функции внешнего дыхания с бронхомоторными пробами);
у больного не отмечается полного эффекта от проводимой противоастматической терапии;
для контроля бронхиальной астмы пациент нуждается в медицинской помощи ступени 3 или 4 (персистирующая бронхиальная астма средней тяжести или персистирующая бронхиальная астма тяжелой степени);
больному нужны рекомендации, каким образом контролировать состояние окружающей среды, или, если ему нужна иммунотерапия, отказ от курения, либо он имеет осложнения терапии, проблемы с выполнением врачебных рекомендаций.
33.3. Больные (или родственники больных) должны быть хорошо информированы о течении заболевания и признаках болезни, уметь распознавать обострение заболевания, оценивать выраженность соответствующих симптомов (кашель, одышка, свистящие хрипы, характер сна и др.), анализировать влияние факторов окружающей среды на течение заболевания. 
34. Определение тяжести бронхиальной астмы должно основываться на клинических критериях, результатах анкетирования, данных дневника. У взрослых измерение ПОСВ на дому, наряду с анализом дневника наблюдений, служит объективным параметром для оценки степени бронхиальной обструкции и составления лечебных рекомендаций (техника пикфлоуметрии, правильность интерпретации полученных данных и адекватность реагирования на изменение показателей должны контролироваться врачом). Результаты пикфлоуметрии заносят в дневник самонаблюдения. При оценке тяжести течения бронхиальной астмы, наряду с клиническими симптомами, рекомендуется опираться на результаты измерения ПОСВ с помощью пикфлоуметра или на данные ОФВ1, а также потребность в бронхолитиках. При бронхиальной астме легкого интермиттирующего течения величины ПОСВ и ОФВ1 не изменяются, их значения выше 80% от должного, а суточные колебания ПОСВ составляют менее 20% (исследования следует проводить до приема лекарств утром и после приема вечером). Легкое персистирующее течение бронхиальной астмы характеризуется нормальными показателями ПОСВ и ОФВ1 (более 80%) и увеличением вариабельности этих параметров в течение суток более 20%. Среднетяжелая БА сопровождается снижением ПОСВ и ОФВ1 в пределах 60-80% от должного значения. Суточные колебания показателя ПОСВ составляют 20-30% от должного значения. Показатель ПОСВ обычно нормализуется после приема бронходилятатора. Тяжелая бронхиальная астма характеризуется значительным снижением показателей ПОСВ и ОФВ1 (менее 60% от должного значения), суточный разброс величин ПОСВ превышает 30% и оптимальная терапия не возвращает показатель к норме. 
35. Мониторирование ПОСВ в домашних условиях с помощью пикфлоуметра показывают, что больные, страдающие бронхиальной астмой, часто не соблюдают часы, кратность и регулярность измерения ПОСВ. Ежедневно должна проводиться оценка по формуле изменчивости показателя, которая позволяет контролировать течение бронхиальной астмы:
                                                   ПОСВ вечер - ПОСВ утро
              Суточный разброс  = ------------------------------------- Ч100 
                                                 1/2(ПОСВ вечер + ПОСВ утро)

При использовании пациентом бронходилятирующего лекарственного средства, учитывается разница между утренним значением до приема лекарственного средства и вечерним измерением ПОСВ после приема лекарства. Важно соблюдать часы утреннего и вечернего выполнения теста. В случае ухудшения состояния (бронхоспазм) ПОСВ измеряют до и после приема бронхолитика. Результаты измерений вносят в дневник. Пациенту следует обратиться за врачебной помощью (до даты следующего посещения) при суточном колебании ПОСВ свыше 20%, резком снижении параметров выдоха, увеличении потребности в бронхолитиках более 4 раз в сутки.
36. С целью контроля течения бронхиальной астмы разработаны специальные зоны: «зеленая, желтая, красная». В соответствии с этими зонами врач устанавливает нижние границы значения ПОСВ для больного, равные 80% и 60% от должного значения.
36.1. «Зеленая зона» - показатель нормы - астма под контролем. Физическая активность и сон не нарушены, симптомы болезни минимальны или отсутствуют. ПОСВ более 80% «должных» или «лучших» индивидуальных показателей. Суточный разброс показателей не превышает 20%. Терапия определяется тяжестью течения астмы. При сохранении стабильного состояния в течение не менее 3 месяцев может ставиться вопрос об отмене или уменьшении объема терапии. 
36.2. «Желтая зона» - сигнал «Внимание». Появляются клинические симптомы астмы в виде кашля, свистящих хрипов, одышки (особенно ночью), тяжести в груди, увеличивается потребность в бронхолитиках. Снижается активность, нарушается сон. ПОСВ - 60-80% от «должных» или «лучших» индивидуальных значений с суточным разбросом 20-30%. Переход в «желтую зону» указывает на начинающееся или развившееся обострение. Необходимо изменить лечение в соответствии с назначениями врача, при неустойчивом эффекте - обратиться к врачу. 
36.3. «Красная зона» - сигнал тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое и усиливаются при нагрузке. Отмечаются кашель, одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Значение ПОСВ менее 60% от «должных» или «лучших» индивидуальных значений с суточным разбросом более 30%. Необходим прием лекарственных средств для экстренной помощи (согласно рекомендованному плану), незамедлительное обращение за медицинской помощью.
Врач должен помнить, что переход в «красную зону» свидетельствует о необходимости пересмотра тактики медикаментозной длительной терапии. 
Исход заболевания: восстановление здоровья; ремиссия; улучшение состояния; стабилизация; хронизация; прогрессирование.
 37. Иммунотерапия аллергенами.
Суть иммунотерапии аллергенами (далее-ИА) состоит во введении пациентам возрастающих доз причиннозначимых аллергенов. 
Цель иммунотерапии аллергенами  снижение специфической иммунологической реактивности.
ИА показана взрослым до 60 лет. 
Иммунотерапия аллергенами показана при заболеваниях, обусловленных IgEзависимым типом аллергических реакций.
ИА показана при причинно-значимой сенсибилизации аэроаллергенами: вакцинами из микроклеща домашней пыли, пыльцы растений, эпидермальных аллергенов, микрогрибов Cladosporium и Alternaria, а также ядом перепончатокрылых. 
При выявлении аллергии к домашней пыли необходимо обследование больного на наличие грибковой аллергии, аллергии к микроклещам, тараканам и т.д.
Иммунотерапия аллергенами эффективна при небольшом количестве причинно-значимых аллергенов от одного до трех. При широком спектре сенсибилизации эффективность иммунотерапии снижается.
ИА проводится в период спонтанной или медикаментозной ремиссии бронхиальной астмы. 
37.1. Показания для иммунотерапии аллергенами:
невозможность прекращения контакта больного с аллергеном;
четкое подтверждение роли аллергена (пыльца растений, клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, микрогрибы Cladosporium и Alternaria, яд перепончатокрылых);
подтверждение IgEзависимого типа сенсибилизации;
ограниченный спектр причинно-значимых аллергенов (не более 3-4).
37.2. Противопоказания для иммунотерапии аллергенами:
обострение основного заболевания;
значительные необратимые изменения в дыхательной системе при бронхиальной астме, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью (хроническая эмфизема, распространенный деформирующий бронхит, бронхоэктазы и др.);
острое интеркуррентное заболевание;
хроническое заболевание в стадии обострения;
сочетание атопии с иммунокомплексными болезнями;
ревматические заболевания;
хронические заболевания с недостаточностью функции пораженных систем (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность);
активный туберкулезный процесс любой локализации;
злокачественное заболевание;
иммунодефицитные состояния. 
Относительные противопоказания для иммунотерапии аллергенами:
тяжелое течение бронхиальной астмы;
среднетяжелое течение бронхиальной астмы при наличии в анамнезе повторных курсов глюкокортикоидной терапии;
умеренно выраженные необратимые изменения  органа-мишени без признаков функциональной недостаточности (ограниченный одним или двумя сегментами пневмосклероз, деформирующий бронхит);
наличие общих реакций при проведении иммунотерапии в прошлом;
проведение иммунотерапии бытовыми аллергенами в амбулаторных условиях при невозможности создания условий гипоаллергенного быта;
эпилепсия и другие органические заболевания центральной нервной системы.
37.3. Критерии отбора аллергенной вакцины для иммунотерапии аллергенами:
    Резко положительная (++++ или +++) кожная реакция по немедленному типу.
    Положительная (++) кожная реакция по немедленному типу, особенно у детей с сочетанной аллергической патологией (ринитом, приступообразным кашлем, удушьем, крапивницей и др.).
Всегда необходимо сопоставление результатов кожных проб с данными аллергологического анамнеза и клинической картиной заболевания. Это позволяет отобрать причинно-значимые аллергены.
37.4. В зависимости от способа введения аллергенной вакцины выделяют иммунотерапию подкожным методом, а также эндоназальную, сублингвальную и пероральную иммунотерапию. 
37.5. В зависимости от продолжительности курсов иммунотерапию аллергенами разделяют на круглогодичную и предсезонную. Выбор метода определяется этиологией аллергического заболевания. При вакцинации клещевыми аллергенами более эффективна круглогодичная иммунотерапия. При поллинозах и аллергических реакциях на укусы насекомых рационально использовать предсезонную иммунотерапию.
37.6. Лечение проводится курсовым методом, обеспечивающим получение пациентом адекватной антигенной нагрузки.
37.6.1. При клещевой аллергии применяют курсовой метод лечения в течение 35 лет.
37.6.2. При аллергии к пыльце растений иммунотерапия аллергенами начинается вне сезона поллинации причинно-значимых растений и заканчивается за 34 недели до его начала. Рационально как применение курсового метода с достижением максимальной или пороговой дозы аллергена, так и сочетание курсового метода с последующим проведением поддерживающей терапии. Выраженный положительный эффект иммунотерапии пыльцевыми аллергенами наступает при продолжительности лечения 35 лет. При отсутствии эффекта иммунотерапии в течения первых трех лет дальнейшее лечение нецелесообразно. Проведение более 5 предсезонных курсов иммунотерапии неэффективно.
37.6.3. При аллергии к эпидермальным аллергенам (преимущественно кошки и собаки) иммунотерапия может быть рекомендована при невозможности элиминации аллергенов, высокой степени сенсибилизации с тяжелыми клиническими проявлениями. Иммунотерапия аллергенами в таких случаях должна проводиться курсовым методом при условии разобщения больного с источником эпидермальных аллергенов.
37.6.4. При сочетании пыльцевой и клещевой или эпидермальной аллергии оптимальны курсовые методы иммунотерапии с разделением их по времени проведения с учетом сезона поллинации причинно-значимых растений. Одновременное проведение иммунотерапии аллергенными вакцинами из клещевых, эпидермальных и пыльцевых аллергенов увеличивает риск побочных эффектов.
37.7. Иммунотерапия аллергенными вакцинами эффективна при достижении оптимальной курсовой дозы аллергена. 
Наиболее распространена иммунотерапия методом подкожного введения аллергенной вакцины.
Схемы иммунотерапии зависят от вида вакцины. Существуют классические низкодозовые схемы иммунотерапии, при которых применяются вакцины на основе водно-солевых экстрактов аллергенов, и высокодозовые схемы иммунотерапии, которые выполняются специальными депонированными высокоочищенными вакцинами. 
Для успешного проведения иммунотерапии важна тщательная подготовка больных. Необходимо полное аллергологическое обследование, выявление и санация очагов инфекции в полости рта, носоглотке, дегельминтизация при наличии глистной инвазии, достижение стойкой клинико-функциональной ремиссии бронхиальной астмы, отказ от препаратов крови на весь период иммунотерапии. 
37.8. Перед началом курса специфической аллерговакцинации пациент осматривается врачом-оториноларингологом, проводятся исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи. 
На период аллерговакцинации исключаются профилактические прививки. Профилактические прививки выполняются только по эпидемиологическим показаниям и не ранее, чем через 1 месяц после введения очередной дозы аллергена. Последующее после прививки продолжение иммунотерапии возможно также не ранее, чем через 1 месяц.
Необходимо создание режима максимального «антигенного щажения» на весь период иммунотерапии. С этой целью следует организовать гипоаллергенный быт и гипоаллергенное питание. При невозможности организации гипоаллергенного быта при бытовой и эпидермальной сенсибилизации иммунотерапию необходимо проводить курсовым методом. 
38. Немедикаментозные методы лечения.
38.1. Физическая культура и спорт.
С целью восстановления физической работоспособности больные бронхиальной астмой должны заниматься физической культурой. Ее методика зависит от тяжести течения болезни, частоты обострений, осложнений. При частых приступах, вторичных изменениях со стороны легких, при явлениях дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности пациенты должны заниматься лечебной физической культурой. При отсутствии явлений дыхательной недостаточности в покое, легких и редких обострениях (12 раза в году) показаны занятия по программе специальной медицинской группы. Занятия следует проводить по соответствующей этому заболеванию методике лечебной физкультуры. Не ранее чем через год после последнего приступа при отсутствии вторичных изменений в легких и явлений дыхательной недостаточности в покое и при физической нагрузке больные переводятся в подготовительную медицинскую группу. После двухгодичной ремиссии при хорошем состоянии здоровья разрешаются занятия в основной медицинской группе.
Лечебная физическая культура (далее-ЛФК) оказывает неспецифическое воздействие на организм пациента, страдающего бронхиальной астмой. Она способствует восстановлению нарушенных функциональных взаимосвязей органов и систем, компенсирует патологические изменения респираторной и сердечно-сосудистой систем, повышает функциональные резервы развивающегося организма.
На всех этапах лечения и реабилитации больных, страдающих бронхиальной астмой, могут применяться модификации традиционного метода ЛФК, основанного на удлинении и задержке выдоха. 
С целью повышения устойчивости к метеорологическим колебаниям занятия ЛФК проводится на открытом воздухе в течение всего года.
Формы занятий физической культурой значительно расширяются в период ремиссии болезни. Обязательна утренняя гигиеническая гимнастика, варианты лечебной физкультуры и вовлечение больного в посильные виды спортивных занятий. Из них наибольшее значение в реабилитации имеют плавание, дозированная ходьба и бег, настольный теннис, танцы. Элементы отдельных видов спорта следует обязательно включать в план реабилитации пациентов с бронхиальной астмой при легком и среднетяжелом течении болезни. К базовым видам спорта могут быть отнесены: легкая атлетика (преимущественно бег) и плавание. Благодаря тренировкам, проводимым на свежем воздухе, удается достичь не только компенсации нарушенных функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, повысить толерантность к физической нагрузке, но и обеспечить закаливание организма и снижение метеолабильности больного астмой.
38.2. Массаж.
Массаж грудной клетки по классической методике показан всем больным бронхиальной астмой независимо от их возраста, тяжести и периода течения болезни. Курс массажа по общепринятой методике составляет 1012 процедур. 
38.3. Рефлексо-и психотерапия.
Из методов рефлексотерапии используется акупунктура. Применяются методы электро-, лазеро- и магнитопунктуры. На фоне рефлексотерапии отмечается положительная динамика клинического течения болезни, проявляющаяся уменьшением тяжести и частоты приступов, удлинением периода ремиссии. Рефлекторные воздействия на организм пациента с бронхиальной астмой приводят к нормализации его психоэмоционального состояния. Больные становятся спокойнее, уменьшается страх ожидания приступа, улучшается сон, повышается эмоциональный тонус. Это способствует улучшению показателей социальной адаптации.
С целью коррекции психопатологических нарушений и отклонений в психоэмоциональном состоянии пациентов используются аутогенная тренировка, рациональная психотерапия и гипносуггестивные воздействия. Психотерапия особенно полезна больным с психогенной зависимостью. Психотерапевтическое лечение способствует успокоению, снятию страха возникновения приступа, улучшает социальную адаптацию больного в семье, школе, на работе.
38.4. Физиотерапия.
Показаны физиотерапевтические процедуры седативной направленности (электросон, аэро- и гидроионизация, переменное магнитное поле низкой частоты), позволяющие добиться нормализации кортиковисцеральных взаимоотношений. При выраженной психогенной зависимости они способствуют облегчению течения заболевания. 
У больных бронхиальной астмой нецелесообразна и даже вредна традиционная аэрозольтерапия с отхаркивающими, муколитическими, бронхолитическими составами как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии болезни. Она приводит к усилению неспецифической гиперреактивности бронхов, нарушает состояние мукоцилиарного клиренса.
Лечение в условиях Республиканской больницы спелеолечения г. Солигорска оказывает многофакторное влияние на больных бронхиальной астмой, так как ионы Na, K и Cl являются мягкими муколитиками, безаллергенная среда оказывает мощное элиминационное воздействие при аллергической форме заболевания. Постоянство параметров микроклимата также благотворно сказывается на самочувствии пациентов. 

ГЛАВА 5
ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

39. Выделяют: первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы. 
39.1. Цель первичной профилактики - предупреждение развития сенсибилизации у пациентов группы риска. В группу риска по развитию аллергических заболеваний следует относить людей с наследственной предрасположенностью к атопии.
39.2. Вторичная профилактика ориентирована на людей со сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют. В эту группу относят больных с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом, с отягощенным семейным анамнезом по бронхиальной астме в сочетании с повышением в крови уровня общего IgE и выявлением значимых количеств специфических IgE к аэроаллергенам.
Вторичная профилактика аллергических заболеваний включает гипоаллергеное питание, рациональный двигательный режим, закаливание, создание гипоаллергенного быта, рациональный контроль аллергического воспаления в шоковом органе при атопическом дерматите и аллергическом рините. 
В целях вторичной профилактики бронхиальной астмы в этой группе риска используется и метод превентивной фармакотерапии. Профилактический эффект в плане развития бронхиальной астмы оказывает длительное (4-6 месяцев) лечение цетиризином. 
39.3. Третичная профилактика направлена на предупреждение обострений болезни, ее прогрессирования, осложнений и летального исхода. Она включает контроль окружающей среды и создание гипоаллергенного быта, по показанием обеспечение гипоаллергенного питания, достаточное пребывание на свежем воздухе и закаливание, оптимальную соответствующую степени тяжести бронхиальной астмы базисную противовоспалительную терапию, иммунотерапию причинным аллергеном, оказание адекватной и в полном объеме неотложной помощи при приступах бронхиальной астмы. Важно образование пациентов, целью которого является приобретение навыков контроля и самоконтроля.

ГЛАВА 6
РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация проводится во всех организациях здравоохранения Республики Беларусь.
Бронхиальная астма требует от пациента, его семьи соблюдения режима, соответствующего тяжести и особенностям болезни, разработки индивидуального плана лечения, обеспечения достаточной физической нагрузки, закаливания и оптимального психологического микроклимата. Образование больных астмой - неотъемлемая составная часть программ лечения.
Цель обучения, являющегося непрерывным процессом  обеспечить пациента, страдающего астмой, и его семью необходимой информацией для успешного контроля течения болезни и действий в соответствии с планом медикаментозного лечения, разработанным врачом. Акцент в обучении делается на развитие постоянного партнерства между врачом, больным и членами его семьи. 
В настоящее время существуют следующие формы предоставления информации больным бронхиальной астмой:
очные формы: астмашкола, астмадень, телефон помощи;
заочные формы: брошюры и буклеты, видеофильмы. 
Основной формой очного обучения является астма-школа (амбулаторная врачебная астма-школа; стационарная врачебная астма-школа; комбинированная астма-школа). В настоящее время это главный метод обучения больных астмой в Беларуси.
В амбулаторной астма-школе обучение амбулаторных больных проводит врач. В стационарной врачебной астма-школе обучаются больные, находящиеся в стационаре. Занятия в этой школе проводит врач. В комбинированных астма-школах образовательной работой занимаются врач и медицинская сестра. Комбинированные астма-школы могут быть амбулаторными и стационарными. 
Основными разделами образовательных программ являются:
информация об астме и ее значимости в свете современных положений международного консенсуса, сведения о причинах болезни и механизмах ее развития, характеристика аллергенов и раздражителей, вызывающих обострения;
признаки обострения астмы, симптомы-предвестники и симптомы тяжелого угрожающего приступа;
сведения о группах лекарственных средств, правилах их приема, возможных побочных эффектах;
основные принципы противовоспалительной (противорецидивной) терапии;
немедикаментозные методы лечения, значение дыхательной гимнастики, разных видов физкультуры и закаливания;
организация быта и режима больного астмой.  
Вопросы образования по проблеме астмы включают: 
повышение качества профессиональной подготовки врачей и поддержание их знаний на современном уровне;
достижение преемственности в лечении больных на разных этапах с соблюдением партнерства и постоянного общения в рамках врач (медсестра) - больной - семья.